Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 31 октября 2022 г. № 242п
Форма
АО «Ханты-Мансийский НПФ»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1.  Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета   000-000-000 00	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  0705-ПС-00000		,

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):	V	мужской,		женский,	
гражданство  РФ	,

проживающий(-ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства  г.Ханты-Мансийск, ул. Комсомольская, д. 59-А

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы Российской Федерации  

	,

номер телефона  +71234564569	.

Документ, удостоверяющий личность: наименование  паспорт	,

серия (при наличии)	00 00	, номер	000000	, дата выдачи	25.12.2020	,	
орган, выдавший документ  ОУФМС России по ХМАО-Югре в г.Ханты-Мансийске

	,

дата рождения  01.01.1956	,

место рождения  Ханты-Мансийск

	,

срок действия документа (при наличии в документе)  	.

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

номер телефона  	.

Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование  	,

серия (при наличии)		, номер		, дата выдачи		,	
орган, выдавший документ  

	.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
наименование  	,

серия (при наличии)		, номер		, дата выдачи		,	
орган, выдавший документ  

	,

срок действия полномочий  	.

3. Прошу назначить накопительную пенсию, а в случаях, указанных в подпункте «а» пункта 5 настоящего заявления, назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
3.1.	V	Я уведомлен(-а) о том, что в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального
	
закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» (далее – Федеральный закон «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений») застрахованные лица, сформировавшие средства пенсионных накоплений за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе по своему выбору получить указанные средства в виде срочной пенсионной выплаты, выплачиваемой в течение не менее 120 месяцев (10 лет) со дня ее назначения, или в составе накопительной пенсии (сделать отметку в квадрате).
3.2.		В составе накопительной пенсии учесть средства, указанные в пункте 3.1
	
настоящего заявления (сделать отметку в квадрате при согласии).
4. Выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
V	через кредитную организацию		
путем зачисления на счет №  	,
(номер счета получателя)
открытый в  

	;
(указывается полное наименование кредитной организации)
	через организацию федеральной почтовой связи	
	;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
	через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии	
	;
(наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
	наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного
	
фонда.
5. Я предупрежден(-а):
а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если мною не приобретено право на получение накопительной пенсии в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее – Федеральный закон «О накопительной пенсии») по достижении возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) или размер рассчитанной мне накопительной пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях») и размера накопительной пенсии, рассчитанного
в соответствии с Федеральным законом «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона «О накопительной пенсии»);
в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (статья 14 Федерального закона «О накопительной пенсии», часть 1 статьи 27 Федерального закона 
«О страховых пенсиях»);
г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в соответствии
с частью 1 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии». Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной пенсии;
д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» и частью 3 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» один раз
в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва;
е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»).
6. К заявлению прилагаю документы:

(наименование документа)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:
			
подпись гражданина (его представителя)		(инициалы, фамилия)	
Дата заполнения заявления  	.

(линия отреза)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
(заполняется нужный блок):
Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о назначении накопительной пенсии).
1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной пенсии
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  	,

поданное в интересах гражданина его представителем
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
1)  
(наименование документа)
			,	
(дата возврата документа гражданину (его представителю)		(подпись гражданина (его представителя)		
2)  
(наименование документа)
			,	
(дата возврата документа гражданину (его представителю)		(подпись гражданина (его представителя)		
3)  
(наименование документа)
			
(дата возврата документа гражданину (его представителю)		(подпись гражданина (его представителя)	
принял:
дата подачи заявления		,	

регистрационный номер заявления		, дата приема заявления		.	
2. Документы, обязанность представления которых возложена на заявителя, которые необходимо представить дополнительно:
1)  
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
	,

2)  
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
	,

3)  
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
	.

Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за накопительной пенсией считается  	.

3. Для сведения.
Положения, указанные в пункте 5 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:
«Я предупрежден(-а):
а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если мною не приобретено право на получение накопительной пенсии в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее – Федеральный закон «О накопительной пенсии») по достижении возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) или размер рассчитанной мне накопительной пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях») и размера накопительной пенсии, рассчитанного
в соответствии с Федеральным законом «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона «О накопительной пенсии»);
в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (статья 14 Федерального закона «О накопительной пенсии», часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии». Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» (далее – Федеральный закон «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений») получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной пенсии;
д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» и частью 3 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва;
е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»).».
Работник негосударственного пенсионного фонда
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Блок 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов к заявлению застрахованного лица о назначении накопительной пенсии).
1. К заявлению застрахованного лица о назначении накопительной пенсии
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  	,

регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

дополнительно представлены  	документы:
(способ подачи документов)
1)  
(наименование документа)
			,	
(дата возврата документа гражданину (его представителю)		(подпись гражданина (его представителя)		
2)  
(наименование документа)
			,	
(дата возврата документа гражданину (его представителю)		(подпись гражданина (его представителя)		
3)  
(наименование документа)
			.	
(дата возврата документа гражданину (его представителю)		(подпись гражданина (его представителя)		

	Принят последний документ, необходимый для назначения накопительной
	
пенсии.
Дата подачи документов		, дата приема документов		.	
Работник негосударственного пенсионного фонда
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Блок 3
Уведомление мною получено:
					
(дата)		(подпись гражданина (его представителя)		(инициалы, фамилия)	
Уведомление направлено застрахованному лицу (его представителю) (нужное подчеркнуть)
способ направления		, дата		.	
Работник негосударственного пенсионного фонда
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)